Silmänpaineiden mittaaminen silmien terveystarkastuksessa ei ehkäise näkövammaisuutta

Teksti: Miikka Kiviranta | Kuva: Ksenia Chernaya palvelusta Pexels

Optikkoliikkeiden teettämät silmänpainemittaukset eivät ole herkkiä tunnistamaan glaukoomaa sairastavia ja aiheuttavat huolta sekä paljon tarpeettomia jatkotutkimuksia.

Kävin keväällä 2020 näöntarkkuuden tutkimuksessa suuren optikko- ja silmälasiketjun liikkeessä. Optikkoa odotellessa minulle tarjottiin silmänpaineiden mittausta samaan hintaan. Suostuin tietenkin, koska pääsin ilmaiseksi tarkistuttamaan silmieni terveyttä.

Paljastui, että molempien silmieni paine oli koholla yli tilastollisen viiterajan 21 elohopeamillimetriä (mmHg). Optikko kertoi, että syitä silmänpaineiden kohoamiseen on monia ja että olisi hyvä kontrolloida paineet sekä tarvittaessa varata aika silmälääkärille.

Näöntutkimuksen yhteydessä minulle tarjottiin lisäksi silmänpohjan valokuvausta kolmen kympin lisämaksusta. Perusteluksi esitettiin, että valokuvalla voi löytää viitteitä diabeteksesta tai silmänpohjan rappeumataudista. En kuitenkaan halunnut maksaa tutkimuksesta, koska en pitänyt sitä oireettomalle perusterveelle nuorelle tarpeellisena. 

Jälkikäteen aloin pohtia, mikä mahtoi olla minulle tarjottujen seulontaluonteisten tutkimusten todellinen arvo.

Mitä optikkoliikkeissä seulotaan?

Useat optikkoliikkeet tarjoavat niin sanottuja kokonaisvaltaisia tai laajennettuja näöntutkimuksia. Ne sisältävät Yleisradion koostejutun mukaan näöntarkkuuden tutkimisen lisäksi esimerkiksi silmänpaineiden mittauksen ja silmänpohjan valokuvauksen.

Näillä tutkimuksilla yritetään saada kiinni etenkin näkövammaisuutta aiheuttavia silmäsairauksia, kuten silmänpohjan rappeumatautia, glaukoomaa, ja diabeettista verkkokalvosairautta. 

Kysymys kuuluu: tuottavatko nämä oireettomille tehtävät seulonnat eli niin sanotut silmän terveystarkastukset arvokasta terveystietoa, joka vähentää näkövammaisuutta?

Tällaisen selkeän tavoitteen lisäksi hyvän seulontatutkimuksen edellytyksenä on, että se löytää oireetonta hoidettavissa olevaa tautia sairastavat, tunnistaa terveet ja on taloudellisesti kustannustehokas. 

Mitä tiedämme glaukooman ja silmänpaineen suhteesta?

Glaukooma tai vanhalta nimeltään silmänpainetauti on näköhermoa vahingoittava sairaus. Sen voisi ajatella olevan erinomainen seulonnan kohde, koska sairaus kehittyy pitkälti oireettomana, aiheuttaa hoitamattomana näkövammaisuutta ja sitä voidaan hoitaa tunnistamisen jälkeen.

Silmänpaine mitataan osana glaukooman taudinmääritystä ja hoidon seurantaa, koska glaukoomassa kohonneen silmänpaineen ajatellaan puristavan ja siten vaurioittavan näköhermon verenkiertoa ja aineenvaihduntaa. Silmälääkärille kohonnut silmänpaine on tärkeä tieto, koska se on glaukooman merkittävä riskitekijä ja sen alentaminen toistaiseksi glaukooman ainoa hoitomuoto. 

Silmänpaineen mittaus ei riitä oireettomien glaukooman seulontaan, koska silmänpaine on normaali yli puolella glaukoomatapauksista.

Silmänpaineen mittaus on nykyään helppo, halpa ja kivuton tutkimus ja siksi onkin luontevaa ajatella, että sen avulla voisimme seuloa glaukoomaa. Mittaustuloksen tulkinnassa on kuitenkin omat haasteensa, koska silmänpaine vaihtelee vuorokauden aikana ja mittaustulos sarveiskalvon paksuuden mukaan. Lisäksi emme tiedä, mitä mittaustulos kertoo glaukooman todennäköisyydestä.

Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaan silmänpaineen mittaus ei kuitenkaan riitä oireettomien glaukooman seulontaan, koska silmänpaine on normaali yli puolella glaukoomatapauksista.

’Normaalipaineisten’’ ihmisten glaukoomavaurioita selittää todennäköisesti ainakin yksilöllinen herkkyys silmänpaineen tasolle ja puutteellinen ymmärrys glaukooman syntymekanismeista.

Oikeastaan minkäänlaisen glaukooman seulonnan vaikutuksesta näkövammaisuuteen ei vielä ole laadukasta näyttöä, koska valmistuneita satunnaistettuja vertailututkimuksia ei ole vuonna 2006 julkaistun Cochrane-katsauksen tai keväällä 2021 tekemäni MEDLINE-tietokantahaun perusteella. 

Kohonnut silmänpaine ei erottele glaukoomaa sairastavia terveistä

Suomalainen seurantatutkimus pyrkii vastaamaan juuri tähän ongelmaan. Toistaiseksi tutkimuksesta on julkaistu vain glaukooman esiintyvyyttä koskevat tulokset 45–49-vuotiailla suomalaisilla.

Seulonnan vaikuttavuutta tavoitteeseen eli näkövammaisuuden ehkäisemiseen voidaan valitettavasti arvioida vasta tulevaisuudessa. Tutkimus antaa kuitenkin keskeisten seulontamenetelmien ohella arvokasta tietoa myös silmänpaineen ja glaukooman suhteesta.

Tutkimuksessa 3039 onnistuneesti tutkitun koehenkilön joukosta löytyi näköhermon pään, hermosäiekerroksen ja näkökenttien tutkimuksen perusteella 33 varmaa (1.1 prosenttia) ja 50 todennäköistä (1.6 prosenttia) glaukoomaa. Näin ollen tutkitun ikäluokan esiintyvyys vastasi likimain aiempaa tietoa ja oli korkeintaan 2.7 prosenttia. 

Positiivisen testituloksen saaneen henkilön todennäköisyys sairastaa glaukoomaa oli vain viisi prosenttia.

Keskimääräinen silmänpaine varman tai todennäköisen glaukooman potilailla oli 15.9 mmHg. Vastaavasti tervesilmäisiksi todetuilla henkilöillä keskimääräinen paine oli 14.9 mmHg. Molempien ryhmien keskimääräinen silmänpaine oli siis viiterajojen (11–21 mmHg) sisällä ja eroa ryhmien välillä oli vain yksi elohopeamillimetri. Tyypillisesti silmänpaineiden mittaamisen raja-arvona käytetään viiteväestöstä muodostettujen viiterajojen ylärajaa, joka on 21 mmHg.

Jälkeenpäin tarkasteltuna silmänpaineen mittaus tunnisti vain kymmenyksen glaukoomaa sairastavista.

Käänteinen kysymyksenasettelu vastaa kuitenkin paremmin todelliseen tilanteeseen. Positiivisen testituloksen saaneen henkilön todennäköisyys sairastaa glaukoomaa oli vain viisi prosenttia. Heikko erottelukyky johtuu yksinkertaisesti siitä, että glaukooma on melko harvinainen sairaus ja valtaosalla glaukoomaa sairastavista silmänpaine on viiterajoissa.

Kaiken kaikkiaan tutkimusväestössä löytyisi jokaista tuhatta seulottua henkilöä kohden kolme vähintään todennäköistä glaukoomaa. Samalla 24 glaukoomaa jäisi huomaamatta ja heille muodostuisi valheellinen käsitys silmien terveydestä.

Lisäksi 55 terveellä koehenkilöllä silmänpaine olisi yli ”riskirajan”. Heille seulonnasta aiheutuisi huolta mahdollisesta sairaudesta ja kustannuksia tarpeettomista jatkotutkimuksista.

Vertailun vuoksi on todettava, että vuonna 2007 julkaistussa kansainvälisessä meta-analyysisissä arvioitiin mittauksen tunnistavan vajaa puolet glaukoomaa sairastavista. Analyysissa oli mukana 20 308 henkilöä eri ikäluokista ja maista.

Yksilöllinen riski muodostuu silmänpaineen lisäksi useista muista riskitekijöistä.

Ero tuloksissa osoittaa, kuinka suurta vaihtelua tutkimuksen kohdeväestön muutos voi aiheuttaa ja siksi tuloksia ei voidakaan yleistää kuin koehenkilöitä vastaavaan väestöön.

Valitettavasti emme voi kuitenkaan soveltaa edellä mainittuja lukuja ennustamaan kenenkään yksilöllistä riskiä. Todellisuudessa yksilöllinen riski muodostuu silmänpaineen lisäksi useista muista riskitekijöistä, joilla on vaihteleva kyky ennustaa glaukooman todennäköisyyttä.

Ei ole myöskään kannattavaa tarkastella silmänpainetta joko ’’positiivisena’’ tai ’’negatiivisena’’ testituloksena, koska näin menetämme oleellista tietoa. On tärkeää tunnistaa, että glaukoomaan todennäköisyys on huomattavasti suurempi, jos silmänpaine on esimerkiksi 30 mmHg kuin vaikkapa 23 mmHg.

Yksilöllisen riskin arvioimiseksi tarvittaisiin FINRISKI-laskurin kaltainen kliinikoilla käytettävissä oleviin tietoihin perustuva ennustemalli, joka huomioi silmänpainearvon jatkuvana muuttujana.

Vaikka emme voikaan soveltaa suomalaistutkimuksen tuloksia suoraan arkielämään, tulokset osoittavat selvästi, ettei silmänpaineen seulonta ole järkevä tutkimus yksinään tehtynä.

Mitä sitten tulisi tehdä, jos silmänpaine on koholla?

Silmänpainetaudiksi voisi kutsua sellaista tilannetta, jossa silmä on terve, mutta silmänpaine on koholla. Silmänpainetautia voisi verrata verenpainetautiin, joka on lukuisien sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä, mutta ei itsenäinen sairaus. Verenpainetautia vastaavalla tavalla osalle silmänpainetautipotilaista kehittyy myöhemmin pääte-elinvaurioita ja osalle taas ei.

Silmänpainetaudissa riski glaukooman kehittymiselle riippuu yksilön kaikista riskitekijöistä. Siksi on vaikea antaa yksilökohtaista toimenpide-ehdotusta, jos silmän terveystarkastuksessa todetaan kohonnut silmänpaine.

Sellaisia tutkimuksia ei kannata tehdä, joiden vastauksia ei kykene tulkitsemaan.

Jonkinlaista viitettä voidaan saada yhdysvaltalaistutkimuksesta, jossa glaukooma kehittyi kymmenelle prosentille 40–80-vuotiaista, joilla silmänpaine oli yli 24 mmHg. Samaisen tutkimuksen pohjalta on kehitetty erikoistutkimuksiin perustuva riskilaskuri, jota silmätautien erikoislääkäri voi käyttää arvioidessaan tarvitseeko kohonnut silmänpaine seurantaa tai hoitoa.

Jos silmänpaine on sen huonosta erottelukyvystä huolimatta otettu ja todettu toistuvasti selvästi kohonneeksi, on silmälääkärin arvio varmuuden vuoksi paikallaan. Asian ydin on kuitenkin, ettei sellaisia tutkimuksia kannata tehdä, joiden vastauksia ei kykene tulkitsemaan.

Perusterveydenhuollon lääkäreiden ja optisen alan työntekijöiden tulee siis pitää mielessä, että silmänpaineen mittaaminen seulontaluonteisena tutkimuksena ei kannata, ellei jo muiden riskitekijöiden (korkea ikä, sukuhistoria, voimakas likitaitteisuus) vuoksi ole syytä epäillä glaukoomaa. Tällaisissa tapauksissa silmälääkärin tutkimus tarvitaan kuitenkin joka tapauksessa silmänpaineesta riippumatta.

Palasin optikolle kahden viikon kuluttua ja silloin silmänpaineeni olivat normaalirajoissa eli muutaman elohopeamillimetrin pienemmät kuin aiemmin.

Jos paineet olisivat olleet koholla, minun olisi optikon mukaan täytynyt varata aika jatkotutkimuksiin eli käytännössä joko yksityiselle silmälääkärille tai pyytää lähete silmätaudeille oman terveyskeskukseni kautta. Se olisi tietänyt huolta ja rahanmenoa.

Lue myös: Tieto lisää tuskaa, vaikka rahalla voi yrittää ostaa mielenrauhaa

Miikka Kiviranta

Lääketieteen kandidaatti, nuori tutkijan alku ja Vastalääkkeen perustajajäsen. Käyttää vapaa-aikansa mieluiten luonnossa liikkuen, ruokaa laittaen ja kirjoja lukien. Viime aikoina hän on kiinnnostunut myös tiedeviestinnästä ja sosiaalisesta mediasta valeuutisten leviämiskanavana.

LISÄÄ SAMALTA KIRJOITTAJALTA